巩固成果 加大力度
全面推进城镇居民基本医疗保险试点工作
2008年7月21日
同志们：
自治区党委、政府十分重视城镇居民医疗保险试点工作，把这项工作列为今年要突出办好的“八件实事”之一。前不久，自治区政府下发了《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》（以下简称“通知”），对扩大试点工作做出了部署。这次会议的主要任务是贯彻落实国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议和自治区“通知”精神，总结交流城镇居民医保试点工作经验，研究部署今年扩大试点工作。会前，刘卓志副主席对医保工作进行了专题调研，并就开好会议作出了重要指示。明天，刘主席还将作重要讲话，我们要认真领会，抓好落实。下面，我讲三个问题。
一、扎实工作、勇于创新，城镇居民医保试点工作取得积极进展
去年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（以下简称“国务院20号文件”）下发后，自治区人民政府及时制定下发了《关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（以下简称“实施意见”），召开了全区试点工作会议，在呼和浩特市、包头市和乌海市被确定为首批国家级试点城市的基础上，确定了其他盟市的28个旗县为自治区级试点地区。9个月来，各试点地区按照中央和自治区的统一部署，加强组织领导，精心制定试点方案，扎实开展工作，广大群众踊跃参保，试点工作开局良好，进展顺利。截至今年6月底，全区共有49个旗县市区启动了试点工作，参保居民达114.3万人，分别占全区旗县数和应参保居民人数的48.5%和23.8%，其中，3个国家级首批试点城市的居民参保率平均达到54.9%。
(一)制度框架基本建立，运行机制初步形成。各试点地区按照“国务院20号文件”和“自治区实施意见”的要求，结合实际制定了试点方案和配套政策，坚持“低水平起步”的原则，根据当地经济发展、居民家庭及财政负担能力确定筹资标准和财政补贴标准，初步建立起“个人缴费、政府补助、责任明确”的筹资机制，合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额，重点保障参保居民的住院和门诊大病费用报销。在筹资水平上，成年人筹资标准在110-300元之间，平均为183元，其中个人缴费在75-210元之间，个人负担比例约为70%左右；未成年人筹资标准在50-130元之间，平均为82元，其中个人缴费在25-50元之间，负担比例约为50%左右。在支付政策上，各地起付标准一般在300-500元之间，最高为700元，最低为100元；最高支付限额大多在2万元左右，最高达到67万元；报销比例平均在50%以上，最高达到90%。各地还普遍建立了缴费年限和待遇水平挂钩的激励机制，初步形成了参保登记在社区和学校，缴费在银行的参保机制，积极探索提高统筹层次，包头市和乌海市率先实现了市级统筹。
（二）组织管理体系健全，财政投入力度加大。为加强对试点工作的领导，自治区成立了由分管主席任组长，劳动保障、财政等8个部门参加的城镇居民医疗保险试点工作领导小组。各试点地区也普遍成立了领导小组，形成了政府统一领导、劳动保障部门牵头、相关部门分工负责、医保机构具体经办的工作格局。在财政补助上，各试点地区按参保居民每人每年不低于40元的标准给予补贴（今年将财政补助标准提高到80元），在参保居民缴费中，财政负担占到30%左右。在此基础上，对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入老年人等困难人群加大了补助力度，财政负担比例达到70%以上。截止目前，各级财政补贴资金全部到位，合计6180万元，其中，中央财政补贴资金为461万元，自治区财政补贴资金1300万元，盟市旗县财政补贴资金4419万元。一些地方政府还拨出专项经费，确保试点工作顺利启动。如乌海市政府安排了120万元启动经费，用于补贴医疗保险扩面、改善经办工作条件、更新设备、开展宣传活动等方面的开支，并建立了经费保障机制。
（三）经办管理不断加强，服务能力明显提升。各试点地区充分依托现有的医疗保险管理资源，参照城镇职工基本医疗保险管理规定，制定了医疗服务管理办法，乌海市、满洲里市、霍林郭勒市及临河区等部分试点地区实现了经办机构与医院直接结算。一些地区还对原有的职工医保信息管理系统进行了升级改造，将信息网络系统延伸到区县，如呼和浩特市投入400多万元启动资金，为每个旗县区配置了必要设备并随机安装了信息系统软件；乌海市通过实行系统升级，使得医疗保险整体实现网上结算管理。各地在充分发挥原有管理队伍作用的基础上，积极增加人员编制，部分地区还采取购买服务的方式，探索建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制。同时，依托街道、社区劳动保障平台和社区卫生服务机构，逐步实现医保管理服务范围向基层扩展。包头市积极筹措资金，为街道、社区劳动保障事务所（站）和学校提供了业务经费和必要的办公设备；呼和浩特市在编制极其紧张的情况下，为市、区两级医保经办机构和劳动保障事务所（站）配备了40多名专职工作人员。
（四）制度运行平稳，效应初步显现。一是“全民医保”的格局初步形成。在试点地区，居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、大额医疗保险、离休人员医疗保障和医疗救助等制度共同形成了多层次的基本医疗保障制度框架，从制度上实现了对城乡居民的“全覆盖”。二是新制度运行平稳，得到社会各界的广泛认同。截止今年6月底，全区参保居民享受待遇人数达到5万人，基金收入累计18946万元，支出5672万元，享受待遇人数和保障水平稳步提高。居民基本医疗需求得到一定程度的保障，大病医疗负担有所减轻，大多数住院就医参保居民感到满意。
上述成绩的取得，是自治区党委、政府正确决策的结果，是各地区、各部门扎实工作的结果，也是基层工作人员加班加点、辛勤工作的结果。在这里，我代表自治区劳动保障厅，向大家表示衷心的感谢和亲切的慰问！
总结过去城镇居民医疗保险试点工作，概括起来主要有五个方面的经验：一是坚持以人为本，改善民生。城镇居民医保试点以提高城镇居民健康水平作为出发点和落脚点，着眼改善民生，通过政府组织、家庭缴费、财政支持、社会管理，努力实现人人享有基本医疗卫生服务。二是坚持低水平起步，先试点后推开。低水平符合我区的经济发展水平和各方面承受能力，有利于制度平稳起步，有利于扩大覆盖面。从实践情况看，群众交得起，财政补得起，制度才能建得起。先行试点，可以在实践中检验和完善政策，为扩大范围提供更可靠的基础，不容易出现大的反复。三是坚持因地制宜，统筹兼顾。对于中央确定的基本原则和主要政策，如覆盖范围、制度框架等，不折不扣地加以贯彻执行。同时，在筹资水平、待遇标准等具体政策上，也给各试点地区留下了政策空间和调整余地，既维护了政策框架的基本统一，又兼顾了地方的实际，增强了政策的可操作性。四是坚持统一领导，分工负责。各试点地区普遍形成了党政领导挂帅、部门协调配合、齐抓共管的局面，特别是各级财政部门积极调整支出结构，确保补助资金及时足额拨付到位。同时，充分发挥街道、社区、学校在宣传和参保中的主体作用，为试点工作开展提供了坚强的组织保障。五是坚持规范管理服务，加强能力建设。各地把群众满意不满意、方便不方便作为衡量试点工作成败的尺度，通过完善管理办法，规范经办业务流程，推动经办工作向基层延伸，广泛宣传，培训先行，不断提高服务能力和水平，确保居民医保制度稳健运行。
综上所述，我们得出一个基本判断：中央和自治区决定开展居民医保试点的决策是完全正确的，试点的基本原则和主要政策是切实可行的，各试点地区的工作是得力的，广大城镇居民对这项制度是衷心拥护的。因此，全面启动城镇居民医保试点的条件基本成熟。
由于城镇居民医保试点刚刚起步，从政策标准到操作办法都还在探索当中，因此，试点工作与人民的期待还有不小的差距，推进中还面临着一些困难和问题，主要表现在以下四个方面：一是居民医保的政策框架和运行机制初步形成，但需要进一步完善和规范。在试点初期阶段，各地制定了不少管理制度和办法，对推动试点工作起到了积极作用，但从建立完善统一的制度框架体系和规范来说，有些制度和办法还需要进一步完善和规范。二是制度效应逐步显现，但受益面和保障水平距群众的要求还有差距。考虑到缴费水平比较低的实际，大多数试点地区把患者支付比例控制在规定费用内的50%左右，保障水平比较低；随着人口老龄化的加剧，长期慢性病成为影响人民健康的重要因素，而目前试点阶段的重点是解决居民住院和门诊大病问题，普通门诊保障问题没有得到解决，客观上造成参保群众受益面偏窄，部分患者反映个人负担较重；特别是随着生活水平的不断提高，人们的健康观念和预期发生变化，开始追求防病于前，而我们的制度设计还不能适应这一变化。三是随着参保人数的扩大，现有经办管理能力不足的问题日益突出。一方面，医保经办机构普遍面临人员不足、经费短缺、信息化建设滞后等问题，一些地方仍然依靠手工操作，手续繁琐，差错率高；另一方面，业务经办流程和管理模式不统一，个别地区参保、缴费、就医程序复杂，给群众造成不便，影响了制度运行效果和公信度。此外，个别地区财政补贴资金不能及时足额拨付到位，基金监管机制还不健全。四是尽管大多数地方试点的积极性比较高，但对政策的理解和把握还不够全面准确，特别是对建立居民医保制度的艰巨性、复杂性和长期性缺乏客观清醒的认识。如居民医保和职工医保、新农合等制度之间缺乏统筹衔接，一些地区扩大参保范围，把一部分劳动年龄内参加职工医保有困难的人员也纳入居民医保范围；国务院20号文件要求居民医保原则上实行市级统筹，目前，全区只有包头和乌海实行了真正意义上的盟市级统筹等等。
二、精心组织、统筹安排，全力以赴做好2008年试点各项工作
根据国家2008年扩大试点工作的总体安排，自治区从保障和改善民生的高度出发，决定在去年试点的基础上，全面启动城镇居民医保试点工作，并确保年内参保居民达到200万人以上。各地各部门要把思想统一到自治区政府的决策上来，加大工作力度，确保试点工作各项任务圆满完成。
（一）进一步加强对试点工作的组织领导。建立城镇居民基本医疗保险制度是一项系统工程，涉及人数多，情况复杂，工作难度大，同时也为社会各界广泛关注。因此，各地在推进试点工作中，要建立健全工作机制，积极发挥领导小组的议事协调机制作用，加强统一领导。要制定详细的工作计划和具体措施，确定工作目标，精心组织实施。要建立目标责任制和相应的考核机制，加强督促检查，确保试点工作稳步推进。劳动保障部门要切实担负起牵头责任，主动汇报、沟通和协调，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。各有关部门要按照职能分工，各司其职，共同做好试点工作。
（二）准确把握基本原则，因地制宜地制订和完善实施方案。今年扩大试点的地区在制订实施方案时，一定要吃透自治区“实施意见”和前不久政府办公厅下发的“通知”精神，认真搞好调查测算工作，摸清底数。既要充分借鉴第一批试点城市的好经验，避免走弯路，又要从本地实际出发，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。关键是准确理解和把握试点工作的四个原则：一是坚持低水平起步原则。各地要从本地经济发展水平和各方面承受能力出发，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平。二是坚持群众自愿原则。城镇非从业居民收入状况和参保能力参差不齐，在实施过程中一定要坚持自愿原则，通过政策引导、政府资助以及加大宣传力度等措施，让参保居民感受到实惠，调动他们参保的积极性。决不能搞行政命令，要把好事办好。三是坚持责任分担原则。一方面，以家庭缴费为主，政府适当给予补助，这是居民医保制度的基本特点。另一方面，自治区确定基本原则和主要政策，各试点地区制订具体办法，同时实行属地管理。这既可以保持全区制度框架的总体一致性,有利于各项政策的衔接和各试点地区的综合平衡，也充分照顾到各地经济社会发展和医疗消费及服务水平的差异性，给地方留有操作空间。四是坚持统筹协调原则。要统筹考虑居民医保和职工医保、新农合以及医疗救助等制度的衔接；统筹考虑各统筹地区之间的平衡问题，为实现统一政策奠定基础；统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响，妥善处理困难职工、农民工、4050人员等群体的参保问题；统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制改革的协同推进，特别是和社区医疗卫生资源的整合利用问题，使试点工作更有全局性和前瞻性。这四个原则是制定政策的纲，必须整体把握，做到融会贯通。
（三）加大财政投入，形成稳定的资金筹措机制。财政补助是在自愿原则下引导群众参保的关键。办好居民医保这件事，各级政府都要舍得投入。今年，国家和自治区试点范围的补助标准有了大幅度的提高。各级财政要将居民医保补助资金足额列入预算，务必及时下拨到位，其中，盟市、旗县补助资金不得低于自治区规定的补助数额，并且向困难地区和困难人群倾斜。要为开展试点工作安排工作经费，并建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。
（四）进一步加强宣传引导工作。建立城镇居民医疗保险制度涉及群众切身利益，是一项全新的工作。群众理解不理解、接受不接受，对于试点工作能否顺利推进至关重要。因此，营造良好的社会舆论氛围，对于启动试点工作十分重要。各地要按照自治区的统一部署，集中开展城镇居民基本医疗保险政策宣传月活动，动员全社会参与和支持这项工作。重点围绕“关注民生、促进和谐”这一主题，采取开辟专栏、专版、制作专题节目、接听热线、播放公益广告等多种形式，充分利用电视、报纸、广播、网络以及社区宣传栏等各类媒体广泛进行宣传，做到“大题大作”。在形式上要做到“四进”，即宣传要进学校、进社区、进企业、进家庭，做到家喻户晓、深入人心。在内容上要做到“五讲”，即讲政策内容、讲参保好处、讲政府补贴、讲参保流程、讲报销办法，重点是让群众知道如何参保、就医、报销，使好的政策为群众所理解和接受，从而激发群众积极参保的热情。要注重典型引路，现身说法，通过对试点中好的做法和经验的总结推广，特别要让那些受益者讲述亲身体会，算一算参保与不参保的利益账，以提高居民参保的积极性和自觉性。
三、完善政策、规范操作，着力提高居民医疗保险管理服务水平
城镇居民医保涉及人群复杂，工作难度大，必须把工作的着力点放在体制和机制的创新上，认真总结各地在政策标准、操作层面上的一些不同的做法和经验，对其利弊进行比较和分析，形成一套比较成熟的统一模式。具体的讲，就是要在盟市范围统一缴费标准、财政补贴、待遇水平、政策模式；在经办环节上统一参保、缴费、就医流程；在医保信息管理系统建设上，统一数据标准和上报软件，从而在完善政策、加强管理上有新的突破，使居民医保各项制度更加协调，管理更加高效，服务水平逐步提高。
（一）关于门诊医疗保障模式问题。目前，各试点地区在门诊费用的具体解决办法上有两种不同模式：即门诊大病模式和个人账户模式。前一种模式是经过职工基本医保证明行之有效的办法，采取这一模式的地区比较多。个人账户模式，虽然增大了受益面，也增强了政策的吸引力。但其弊病和缺陷也很突出，主要是年轻人和健康人群个人账户资金沉淀，而真正有医疗需求的老年人账户资金又不够花，缺乏共济性。因此，国家从试点一开始，就明确要求城镇居民基本医疗保险不设立个人帐户。
下一步，我们在坚持门诊大病模式的同时，重点是以探索普通门诊医疗费用统筹为突破口，逐步建立社区就医导向机制。具体来说，参保居民在门诊发生的小病，其费用是从参保缴费中单独划出一块进行统筹使用，具体的运作方式可以与社区医疗机构签订协议“包干”使用。把居民门诊医疗费用放到社区，目的是引导参保人员有效利用社区卫生资源，做到“小病在社区、大病到医院、康复回社区”，将常见病、多发病解决在基层。一方面可降低医疗成本，合理使用基金，减轻个人负担；另一方面可以极大地促进社区医疗服务机构的发展，为居民提供更好的服务，从而实现社区卫生、居民和医保三方互动共赢。今年，国家和自治区提高了财政补贴标准，个人缴费也可随收入增加而提高，这就为开展门诊统筹提供了条件。各地要根据群众意愿和当地筹资水平，积极研究探索。
（二）关于参保激励机制的问题。各地在试点中普遍建立了筹资水平、缴费年限与待遇挂钩的激励机制，在具体操作中要注意把握好三点：一是由于参保居民人员结构复杂，各地在制定引导其参保的激励政策的同时，要考虑有效规避不良的投机行为。特别是对中断缴费的不再计算缴费年限，在启动期参保不设等待期，缴费后下月即可享受待遇；启动期过后，要增设等待期，以防范“无病不保、有病参保”行为的发生。二是建立激励机制时要重点考虑利用提高封顶线进行调节，尽可能不采取提高支付比例的办法，否则容易造成一人一个比例，管理过于复杂。三是坚持未成年人和老年人待遇基本保持一致的原则，重点考虑未成年人的意外伤害和大病问题，在这方面要借鉴商业保险好的做法，真正让孩子得到实惠。
（三）关于参保的范围的问题。目前，有部分试点地区把劳动年龄段人员纳入了城镇居民医保范围。从表面上看，是解决了部分困难职工医疗保障问题，但却偏离了制度设计的初衷。对这一问题，我们要从整个基本医疗保险制度体系建设和居民医保制度功能统筹考虑，解决好居民医保和职工医保、新农合等制度的衔接问题。要对辖区各类人员进行分类，明确各类人员所对应的保障制度，做到各项保障制度既边界清晰、又实现无缝对接。对于劳动年龄段人员要促进其就业，通过参加职工医疗保险解决医疗保障问题；对于困难企业职工和退休人员，要通过多渠道筹资解决其参保的资金来源问题，在职工医保范围内解决；农民工子女参保前，必须验明是否参加了新农合，以免造成重复参保。
（四）关于统筹层次问题。国务院20号文件和自治区实施意见明确规定，居民医保原则上实行盟市级统筹。从试点的实际情况看，目前除了包头、乌海市和正在启动的兴安盟实行盟市级统筹外，其他试点地区均实行旗县级统筹。个别盟市在制定的实施方案中不仅没有考虑盟市级统筹的问题，而且各旗县区的政策也不统一。盟市级统筹体现了医疗保险制度“大数法则”的核心理念，可以增强抵御风险能力，提高参保人员待遇水平，体现制度的共济性，有利于实现人员流动。弊端是不利于调动旗县的工作积极性，增大了盟市经办机构的工作压力。因此，自治区在制度设计时的初衷是采取盟市级统筹、旗县区经办。各地要明确盟市级统筹是医疗保险发展的方向，采取措施，逐步提高统筹层次。目前不能实行盟市级统筹的地区必须实现盟市范围内统一政策、统一经办制度，暂时分别管理。同时，积极研究制定盟市范围内基金调剂机制，以平衡和分散基金风险。
（五）关于经办管理服务流程模式问题。目前，各地在参保、缴费、就医等经办环节上存在以下几种不同的做法：一是在参保登记环节，主要是居民到医保经办机构服务窗口办理参保手续或到社区劳动保障工作平台办理参保手续两种做法，其中，在校学生和入托的学龄前儿童在学校或幼儿园进行登记，然后由学校或幼儿园统一到所在地劳动保障工作平台办理参保手续。二是在缴费环节，主要是由参保者直接将个人缴费缴入财政在银行开设的“财政专户”，或由委托登记部门代收保费后再转缴“财政专户”。三是在就医报销环节，一种做法是医疗费用先由个人垫付，出院后持相关单据再向经办机构申请审核报销；另一种做法是参保患者住院后，按规定只支付个人自费部分，应由统筹基金支付的部分由医疗机构与经办机构直接结算。
群众满意不满意、方便不方便，是评判居民医疗保险管理模式好坏与否的唯一标准。因此，居民医疗保险经办管理流程设计要定位在“参保登记在社区和学校、缴费在银行、结算在医院、管理在中心”的模式上。这样做的好处是，可以最大限度的方便群众参保就医，确保医保基金的安全运行，为最终实现通过市场议价、集团定向购买的方式解决医疗费用结算问题奠定了基础，同时，也极大地促进社区平台功能建设，为实现管理重心的下移提供可能。按照这一思路，自治区草拟了《城镇居民医疗保险经办业务管理规程》，请同志们认真讨论，会后，我们将根据大家的意见进一步修改完善，尽快下发。
（六）关于基础管理和能力建设问题。面对相对分散的城镇居民，医疗保险管理基础薄弱、管理能力跟不上等仍然是比较突出的问题。必须把加强基础管理和能力建设作为关键环节抓紧抓好。重点做好以下工作：一是充分发挥社区作用。加强社区服务平台建设，构建以经办机构为核心，以街道、社区、学校、幼儿园、银行等为依托，连接定点医疗机构、社区卫生服务组织，统一高效便捷的管理服务网络。大力发展社区卫生服务体系，在降低起付线、提高报销比例的基础上，鼓励有条件的地方探索社区首诊和转院审批制度，引导居民到社区就医看病。二是以统一费用结算方式为重点，进一步完善第三方付费机制。2008年新启动的试点地区居民住院医疗费用，统一执行居民只支付个人自付部分，其他应由统筹基金支付的费用由经办机构与医疗机构直接结算的方式。2007年启动的试点地区，未执行经办机构与医疗机构直接结算方式的，也要尽快统一到这种模式上来。统一结算方式后，各地可根据当地情况制定具体的结算办法，并从完善结算办法入手，探索建立相应的质量控制与考核标准，在调动医疗机构的积极性的同时，建立常规的审核、重点监控、问题稽查相结合的机制，减少不合理支出。三是切实加强基金和医疗费用支出管理。基金是医疗保险的“生命线”，是人民群众的“救命钱”，各地必须按照社会保险基金管理的规定，把医疗保险基金纳入财政专户，建立健全财务制度，加强管理和监督，确保安全。要合理使用医保基金，既要保证居民看病就医的必要支出，又要避免浪费。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。加强医疗保险基金运行管理，积极推进社会保障信息披露制度建设，建立健全基金风险防范机制和内部控制制度。强化定点医药机构管理，促进定点医药机构控制成本，改善服务。四是建立统一的医保信息系统。一会儿，高厅长要对这项工作进行专门部署，在这里，我就不多讲了。我就强调一点，这是必须要完成的一项任务，到今年年底，各盟市都要全面启用城镇居民医保管理信息系统，并使用统一的数据标准和上报软件通过网络将本地居民电子档案及时上传自治区。
同志们，全面推进城镇居民基本医疗保险试点工作时间紧迫、任务艰巨。让我们在自治区党委、政府的正确领导下，全面贯彻落实科学发展观，精心组织，扎实推进，切实把这件利国利民的好事办好！
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